Nerwiak Mortona – objawy, diagnostyka i leczenie bolesnego przodostopia / śródstopia
Nerwiak Mortona to jedna z częstszych rozpoznań jakie pojawiają się przy bólu w przedniej części stopy. Jako przyczyna typowo powoduje piekący, przeszywający lub palący ból w okolicy palców, często nasilający się podczas chodzenia i noszenia obuwia. Charakterystyczne może być również uczucie, jakby pod stopą znajdował się kamyk lub zgrubienie.
Mimo swojej nazwy nerwiak Mortona nie jest nowotworem nerwu. Jest to przede wszystkim zmiana związana z podrażnieniem, uciskiem i włóknieniem nerwu międzypalcowego. Najczęściej dotyczy przestrzeni między III i IV palcem stopy.
Czym jest nerwiak Mortona?
Nerwiak Mortona, określany również jako nerwiak międzypalcowy, powstaje w obrębie nerwu podeszwowego wspólnego, który unerwia sąsiadujące palce. Najczęściej zmiana lokalizuje się w trzeciej przestrzeni międzypalcowej, pomiędzy III a IV kością śródstopia.
W wyniku przewlekłego drażnienia i ucisku dochodzi do zmian włóknistych wokół nerwu oraz jego pogrubienia. Z tego powodu określenie „nerwiak” może być mylące – histologicznie nie jest to guz nerwu, lecz przede wszystkim włóknienie okołonerwowe i zmiany degeneracyjne.
Jakie są objawy nerwiaka Mortona?
Objawy mogą rozwijać się stopniowo i początkowo występować tylko podczas dłuższego chodzenia lub aktywności fizycznej.
Najczęściej pacjenci opisują:
- piekący lub palący ból przodostopia,
- przeszywanie lub „prąd” promieniujący do palców,
- drętwienie lub mrowienie palców,
- uczucie obecności kamyka lub fałdy pod stopą,
- ból nasilający się w ciasnym lub wysokim obuwiu,
- konieczność zdjęcia buta lub zatrzymania się podczas chodzenia,
- okresowe zmniejszenie dolegliwości po odpoczynku i zdjęciu obuwia.
Ból może być zlokalizowany zarówno od strony podeszwowej, jak i w okolicy przestrzeni między palcami.
Warto pamiętać, że nie każdy pacjent z nerwiakiem widocznym w badaniu obrazowym ma dolegliwości. Wielkość zmiany również nie musi bezpośrednio odpowiadać nasileniu bólu.
Co sprzyja powstawaniu nerwiaka Mortona?
Dokładny mechanizm powstawania nerwiaka Mortona nie został jednoznacznie wyjaśniony. Znaczenie może mieć przewlekłe przeciążenie przodostopia oraz ucisk nerwu w przestrzeni międzypalcowej.
Do czynników sprzyjających występowaniu dolegliwości zalicza się między innymi:
- noszenie ciasnego obuwia,
- obuwie na wysokim obcasie,
- przeciążenia przodostopia,
- niektóre deformacje stopy, jak np. płaskostopie poprzeczne
- szerokość przodostopia i sposób rozkładania obciążeń,
- aktywność sportową z dużą liczbą powtarzalnych obciążeń.
Jak rozpoznać nerwiaka Mortona?
Rozpoznanie często można postawić na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Lekarz ocenia dokładną lokalizację bólu, charakter dolegliwości oraz reakcję na ucisk i obciążenie stopy.
W diagnostyce pomocne jest przede wszystkim USG stopy. Badanie ultrasonograficzne pozwala uwidocznić pogrubienie nerwu, określić jego lokalizację i ocenić sąsiednie struktury. Jest również bardzo przydatne, gdy planowane jest precyzyjne podanie leku w okolicę zmiany.
W wybranych przypadkach wykonuje się rezonans magnetyczny (MRI). Może być szczególnie przydatny wtedy, gdy objawy są nietypowe lub konieczne jest wykluczenie innych przyczyn bólu przodostopia.
Czy RTG wykryje nerwiaka Mortona?
Samo zdjęcie rentgenowskie zazwyczaj nie pokazuje nerwiaka Mortona. RTG może jednak mieć znaczenie w diagnostyce różnicowej, ponieważ pozwala ocenić układ kostny i wykluczyć inne przyczyny bólu, takie jak zmiany zwyrodnieniowe, deformacje czy następstwa urazów.
Czy USG pozwala na rozpoznanie Mortona?
Nerwiak Mortona bywa widoczny w USG, ponieważ jest to badanie dobrze obrazujące tkanki miękkie. Obraz jest jednak niespecyficzny, a rozpoznanie nerwiaka Mortona jest stawiane dużo cześciej, niż faktycznie mamy do czynienia z prawdziwym nerwiakiem. Dlaczego tak się dzieje?
Z czym można pomylić nerwiaka Mortona?
Ból przodostopia nie zawsze oznacza nerwiaka Mortona. Podobne objawy mogą występować między innymi przy:
- przeciążeniu śródstopia,
- zapaleniu lub uszkodzeniu płytki podeszwowej,
- zmianach w stawach śródstopno-paliczkowych,
- złamaniu zmęczeniowym,
- chorobie Freiberg’a,
- zmianach zwyrodnieniowych,
- deformacjach palców,
- innych neuropatiach.
Dlatego przed rozpoczęciem leczenia ważne jest ustalenie, czy źródłem bólu rzeczywiście jest nerw międzypalcowy.
Leczenie nerwiaka Mortona
Leczenie dobiera się indywidualnie, zależnie od nasilenia objawów, czasu ich trwania, wyników badania oraz reakcji na wcześniejsze metody terapii.
Leczenie zachowawcze
W pierwszej kolejności często zaleca się ograniczenie czynników powodujących ucisk przodostopia.
Pomocne może być:
- zmiana obuwia na szersze w przedniej części,
- unikanie wysokich obcasów,
- stosowanie odpowiednio dobranych wkładek lub pelot odciążających przodostopie,
- modyfikacja aktywności powodujących nasilenie bólu,
- leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne w odpowiednich przypadkach.
Skuteczność leczenia zachowawczego jest jednak zmienna i u części pacjentów dolegliwości utrzymują się pomimo zastosowania tych metod.
Iniekcje w leczeniu nerwiaka Mortona
Jeżeli zmiana powoduje utrzymujące się dolegliwości, można rozważyć iniekcję w okolicę nerwiaka. W zależności od sytuacji klinicznej stosowane są między innymi leki miejscowo znieczulające i kortykosteroidy.
Coraz większe znaczenie ma wykonywanie zabiegów pod kontrolą USG. Pozwala to dokładnie zlokalizować zmianę i podać preparat w odpowiednie miejsce. Zabiegi takie wykonuję w trakcie KONSULTACJI.
Przeglądy badań wskazują, że iniekcje kortykosteroidów mogą zmniejszać ból u części pacjentów, choć efekt leczenia nie zawsze jest trwały.
W wybranych przypadkach stosowane są również inne metody małoinwazyjne, między innymi iniekcje substancji obliterujących, krioterapia czy ablacja prądem o częstotliwości radiowej. Ich miejsce w algorytmie leczenia nadal jest przedmiotem badań, a jakość dostępnych dowodów jest zróżnicowana.
Operacja nerwiaka Mortona
Jeżeli ból utrzymuje się pomimo leczenia zachowawczego i metod małoinwazyjnych, a rozpoznanie jest pewne, można rozważyć leczenie operacyjne.
W zależności od sytuacji stosuje się przede wszystkim:
dekompresję nerwu – polegającą na uwolnieniu nerwu z miejsca ucisku,
lub
neurektomię – czyli usunięcie zmienionego odcinka nerwu.
Wybór techniki zależy między innymi od lokalizacji i charakteru zmian, objawów pacjenta oraz doświadczenia chirurga.
Celem leczenia operacyjnego jest przede wszystkim usunięcie źródła przewlekłego bólu. Należy jednak pamiętać, że operacja nerwiaka jest ingerencją w strukturę nerwową i może wiązać się między innymi z utratą czucia w obszarze zaopatrywanym przez usuniętą gałąź nerwu, a także możliwością utrzymywania się lub nawrotu dolegliwości.
Czy nerwiak Mortona może się wyleczyć bez operacji?
Tak. U części pacjentów objawy można znacząco ograniczyć dzięki zmianie obuwia, odciążeniu przodostopia, wkładkom oraz leczeniu iniekcyjnemu. Nie oznacza to jednak, że każda zmiana będzie dobrze reagowała na leczenie zachowawcze.
Jeżeli ból jest przewlekły, ogranicza chodzenie lub aktywność sportową i nie ustępuje pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia, warto rozważyć konsultację ortopedyczną.
Nerwiak Mortona – kiedy zgłosić się do ortopedy?
Warto skonsultować się ze specjalistą, jeżeli:
- ból przodostopia utrzymuje się przez kilka tygodni,
- pojawia się pieczenie, mrowienie lub drętwienie palców,
- ból wyraźnie nasila się w obuwiu,
- podczas chodzenia pojawia się charakterystyczne uczucie „kamienia pod stopą”,
- dolegliwości ograniczają aktywność fizyczną,
- leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy.
Fakty i mity dotyczace nerwiaka Mortona
Nie każdy ból przodostopia jest nerwiakiem Mortona. W swojej praktyce stwierdzam zbyt częste stawianie rozpoznania nerwiaka Mortona przez radiologów i innych kolegów ortopedów. Zdecydowanie częściej niż rzeczywisty nerwiak, objawy, takie jak opisane powyżej, daje przeciążenie śródstopia związane z płaskostopiem poprzecznym, paluchem koślawym czy przykurczem ścięgna Achillesa. Prawidłowe rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, ponieważ podobne objawy mogą powodować inne choroby stopy.
Zapraszam na konsultacje.